Kennen Sie ihre Rahmenverträge?

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Liebe Kolleginnen,

Liebe Kollegen,

immer wieder kommt es zu Missverständnissen bei den Abrechnungsmodalitäten.

Hierzu im Besonderen: Wie lange darf man abgearbeitete Verordnungen bei den Krankenkassen zur Abrechnung einreichen?

Diese Fristen regelt der Rahmenvertrag Ihres Bundeslandes.

Die Zusammenschlüsse der Primärkassen sind im Gegensatz zu den Ersatzkassen in den einzelnen Bundesländern sehr unterschiedlich. So sind z.B. in RLP, Saarland, Hessen und NRW die Primärkassen in einem Verbund mit der Knappschaft zusammengeschlossen. In Baden-Württemberg und vielen östlichen Bundesländern gibt es andere Zusammenschlüsse. Dies macht einen generellen Hinweis auf Abrechnungsmodalitäten, Verjährungsfristen von Rechnungslegungen und  von Beanstandungen der Vergütung erbrachter Leistungen nahezu unmöglich.

Aus diesem Grund unser Appell an alle Praxisinhaber und fachliche Leitungen: Lesen und studieren Sie die für Sie gültigen Rahmenverträge!

Dadurch verhindern Sie unnötige Büroarbeit und können bei Beanstandungen und drohenden Absetzungen kompetent reagieren.

Diese finden Sie unter:

Verträge mit den Kassen

Der Rahmenvertrag der Verband der Ersatzkassen ist deutschlandweit gültig.

In diesem sind die entsprechenden Regelungen in Bezug auf Unterbrechungen, Art und Form der erforderlichen Änderungen vor Abrechnung sowie die Zeit der Rechnungseinreichung aufgeführt.

In den Protokollnotizen zu Anlage 6 finden Sie die entsprechenden Vorgaben.

Dort steht:

Der Zugelassene/fachliche Leiter hat grundsätzlich vor Beginn der Behandlung die vertragsärztliche/vertragszahnärztliche Verordnung auf Vollständigkeit und Plausibilität zu prüfen. Ist der verordnende Arzt vor Aufnahme der Behandlung für eine Klärung nicht erreichbar, kann der Therapeut die Behandlung auch ohne vorherige Behebung des Mangels aufnehmen, damit das Therapieziel nicht gefährdet wird bzw. Schaden vom Patienten abgewendet werden kann. In diesem Fall ist der Behandlungsvertrag schwebend unwirksam und wird rückwirkend wirksam, wenn der Mangel unter Beachtung der Folgenden Regelungen nachträglich behoben wird:

 

  1. In den Fällen nach den Ziffern a und g  muss der Mangel bis zum Zeitpunkt des Einreichens der Abrechnung behoben werden. Andernfalls wird die Verordnung abgesetzt.
  2. In den Fällen nach den Ziffern b,c, l, k und p gilt Folgendes: Erfolgt die Korrektur nicht bis zum Zeitpunkt des Einreichens der Abrechnung, wird die Verordnung vorläufig abgesetzt und die Verordnung/Image zur Ergänzung durch den verordnenden Arzt/Zahnarzt [in den Fällen nach den Ziffern c, k und p ]bzw. durch den Zugelassenen/fachlichen Leiter[Fälle nach den Ziffern b und l]zurückgesandt. Nach erfolgter Korrektur/Ergänzung kann die Verordnung abgerechnet werden.
  3. In den Fällen nach den Ziffern b, c, g, h, j, k, l, m und p kann die Korrektur/Ergänzung der Verordnung auch per Telefax erfolgen. Danach muss das Original/Image gemeinsam mit dem ergänzten bzw. korrigierten Fax zur Abrechnung eingereicht werden.
  4. Die Vertragspartner werden die Protokollnotizen zu der Anlage 6 in regelmäßigen Abständen auf erforderliche Anpassungen hinüberprüfen. Ungeachtet dessen bleibt das Recht jeder einzelnen Ersatzkasse unberührt, gegebenenfalls weitere Kriterien einer Prüfung zu unterziehen.

Zeichenerklärung:

a= Angaben zum Patient, zur Krankenkasse und zum verordnenden Arzt

b= Erst-, Folgeverordnung oder Verordnung außerhalb des Regelfalls

c= Hausbesuch

l = Indikationsschlüssel

k= Therapiedauer pro Sitzung

p= Vertragstempel und Arztunterschrift

g= Verordnungsmenge

h= Stimm-, Sprech-, Sprachtherapie

j= Frequenzangabe

m= Spezifizierung der Therapieziele

 

Behandlungsbeginn:

Nach §7 des Rahmenvertrages ist für den Beginn der Behandlung die Verordnung des Vertragsarztes maßgebend.

„Fehlt eine solche Angabe in der Verordnung, beginnt die Erstbehandlung spätestens 14 Tage nach Ausstellung der vertragsärztlichen Verordnung.“

Wird diese Frist überschritten, verliert die Verordnung ihre Gültigkeit und es kommt zu einer Absetzung. Diese Frist kann durch eine einvernehmliche Änderung zwischen Arzt und Heilmittelerbringer aufgehoben werden. Diese ist auf der Rückseite des Formulars 14 unten link, mit Begründung, zu dokumentieren. Es bedarf in diesem Fall keiner Faxänderung. Sie müssen nur sicherstellen, dass die Änderung dem Arzt mitgeteilt und in ihren Unterlagen mit Datum vermerkt wird.

Tipp: Senden Sie dem Arzt ein Fax, in dem Sie die entsprechende Änderung des spätesten Behandlungsbeginn erläutern. In der Erläuterung sollten Sie eine Rückantwort bei Einspruch seitens des Arztes erbeten. Wenn Sie dieses Fax mit Sendebestätigung zu ihren Akten nehmen, können Sie die einvernehmliche Änderung belegen. Wichtig: Diese Änderung ist vor Einreichung der Verordnung zur Abrechnung erforderlich!

Der Arzt kann durch Eintragung eines Datums im Feld „Behandlungsbeginn spätest. am“ die Dringlichkeit der Behandlungsaufnahme anzeigen. Generell ist zu beachten, dass das Erreichen des angestrebten Therapiezieles nicht gefährdet ist!

Abrechnungslegung:

§12  regelt die Abrechnungsmodalitäten. Grundsätzlich kann jeder Leistungserbringer einmal monatlich seine Abrechnung an die entsprechende Kasse/ dessen Abrechenzentrum senden. „Die maschinell verwertbaren Daten sind … möglichst innerhalb von 12 Monaten nach Abschluss der Behandlung zu liefern.“

Fazit:  Wir empfehlen Ihnen die Abrechnung innerhalb dieser Frist!

Sicherlich kann man diese Regelung als nachteilig erachten, aber diese Frist bewahrt den Leistungserbringer auch vor einer unberechenbaren Rückforderungsfrist seitens der Krankenkassen!

Absatz 9 regelt das Verfahren bei Differenzen und Beanstandungen.

Beanstandungen der Abrechnungen müssen innerhalb von 9 Monaten erfolgen. Ausnahme hier stellt eine unerlaubte Handlung des Zugelassenen dar.

Unter Absatz 10 ist festgelegt, dass die Bezahlung auf maschinell verwertbaren Datenträgern innerhalb von 14 Tagen erfolgt. Die Frist ist gewahrt wenn der Auftrag innerhalb dieser Zeit dem Geldinstitut erteilt wurde.