Richtgrößen, Budgets, Regresse

Was tun, wenn der Arzt aus Angst vor Regress ankündigt, die Verordnung von Heilmitteln einzuschränken?

 

Kürzlich erreichte uns eine Nachricht einer Praxis aus Baden-Württemberg: einer der verordnenden Kinderärzte hatte mitgeteilt, sein Verordnungsverhalten anzupassen, sprich weniger zu verordnen, da ihm von den Krankenkassen mit Regress gedroht werde.

Außerdem kündigt er an, ab sofort nach 30 Therapieeinheiten grundsätzlich 3 Monate Therapiepause einzuhalten. Ausnahmen gäbe es nur noch bei schweren Störungen (Down-Syndrom, Autismus, tiefgreifende Entwicklungsstörung, LKGS).

Was nun? Kann man da was tun?

 

Natürlich können Sie als Therapeut/in hier im Sinne Ihrer Patienten und auch im Sinne Ihres verordnenden Arztes mit dem Arzt ins Gespräch kommen!

Im Folgenden wollen wir Ihnen ein paar Tipps an die Hand geben, was dabei sinnvolle Informationen sein könnten.

 

  1. Informieren Sie sich bei der für Ihren Bereich zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (http://www.kbv.de/html/heilmittel.php), ob es aktuelle Hinweise zu Verordnungsmanagement und Regressen gibt. Hat die KV beispielsweise über Regressandrohungen bestimmter Kassen an einzelne Ärzte oder Arztgruppen berichtet?

Informationen finden Sie auch für die einzelnen Bundesländer unter www.heilmittel-regress.de .

Gibt es einen Ärztestammtisch, in dem so ein Regress geschildert wurde oder die Androhung eines solchen?

Endet gerade das Quartal? Hat der Arzt seine Auswertung bekommen und die Zahlen richtig ausgewertet, d.h. sind alle Leistungen herausgerechnet, die extrabudgetär laufen?

Möglicherweise erzeugte dies einfach die Angst, von einem Regress bedroht zu sein, obwohl kein realer Grund vorliegt.

  1. Informieren Sie sich bei der zuständigen KV über die regresssichere Verordnung von Heilmitteln und extrabudgetäre Verordnung. Hier finden Sie in der Regel Auskunft über Langfristverordnung und die aktuellen Heilmittel-Praxisbesonderheiten.
  2. Bieten Sie Ihrem verordnenden Arzt an, ihn bei entsprechender Diagnose zu informieren, damit ein Rezept eventuell um einen ICD-10-Code ergänzt werden kann, der extrabudgetäre Verordnung zulässt.
  3. Bieten Sie an, die Arzthelferinnen zur korrekten Ausstellung der Verordnung zu schulen.
  4. Weisen Sie auf den Heilmittelkatalog hin, der die Höchstverordnungsmenge für die einzelnen Indikationen regelt. Bei den Indikationsschlüsseln SP1, SP5, SP6 und SC1 liegt die Regelfallmenge bei 60 Therapieeinheiten und bei den Indikationsschlüsseln SP4 und RE1 bei 50 Therapieeinheiten. Dies ist die Menge an Therapieeinheiten, die als medizinisch sinnvoll, ausreichend und zweckmäßig festgelegt wurde und somit ohne Gefahr eines Regresses zu verordnen sein sollte. D.h. eine Pause pauschal nach 30 Therapieeinheiten einzulegen, ist möglicherweise, wenn man sich am Heilmittelkatalog orientiert, medizinisch nicht sinnvoll und zweckmäßig.
  5. Fragen Sie Ihren verordnenden Arzt, wie Sie ihn mit Berichten und Befunden für seine Dokumentation bei der Vorbeugung von Regressen unterstützen können. Beachten Sie beim Erstellen von Berichten die Vorgaben des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen. Achten Sie darauf, insbesondere bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls ist es wichtig, Therapiebedarf, -fähigkeit, -prognose und -ziel (ganz konkret!) explizit zu benennen. Informationen dazu finden Sie hier:

https://www.mds-ev.de/fileadmin/dokumente/Publikationen/GKV/Begutachtungsgrundlagen_GKV/08_BGA_Heilmittel_2014-05-12.pdf  ab Seite 27 Kriterien und Maßstäbe der Begutachtung von Heilmittelverordnungen.

Unter folgendem Link https://www.mds-ev.de/richtlinienpublikationen/richtliniengrundlagen-der-begutachtung/weitere-richtlinien.html finden Sie weitere evtl. nützliche Dokumente zum Nachlesen.

  1. Hier finden Sie Informationen zu den ICD-10-Codes für Praxisbesonderheiten, die zu extrabudgetärer Verordnung führen: https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/ambulante_leistungen/heilmittel/heilmittel_praxisbesonderheiten/Heilmittel_Anlage_1_Praxisbesonderheiten_84_8_12112012.pdf
  2. Hier finden Sie Informationen zu den ICD-10-Codes für langfristigen Heilmittelbedarf, der ebenfalls extrabudgetär läuft:

https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/ambulante_leistungen/heilmittel/heilmittel_praxisbesonderheiten/Heilmittel_Anlage_2_Indikationen_mit_langfristigem_Heilmittelbedarf_12112012.pdf

Ab dem 1. Januar 2017 gilt eine bundesweite neue Listezu besonderen Verordnungsbedarfen. Zudem können die Kassenärztlichen Vereinigungen wieder auf Landesebene mit den Krankenkassen über weitere Praxisbesonderheiten verhandeln. Mehr dazu lesen Sie hier: https://www.gkv-spitzenverband.de/krankenversicherung/ambulante_leistungen/wirtschaftlichkeitspruefung/wirtschaftlichkeitspruefung_leistungen.jsp

 

Sie können Ihren Arzt bei der Versorgung Ihrer gemeinsamen Patienten mit Heilmitteln unterstützen: mit regresssicheren Berichten, Informationen über extrabudgetäre Verordnungsmöglichkeiten bei entsprechend vorliegender Diagnose Ihrer Patienten, Schulung der Arzthelferinnen und Informationen über Verordnungsmengen im Regelfall.

Vielleicht haben Sie so die Möglichkeit, Ihrem Arzt eine Hürde beim sicheren Verordnen zu nehmen.